在宅総合薬学体制加算の完全解説～2024年新設から2026年改定までの歴史と実務対応～

在宅総合薬学体制加算の完全解説～2024年新設から2026年改定までの歴史と実務対応～

制度の歴史と背景

在宅薬学総合体制加算は2024年（令和6年）の調剤報酬改定で新設され、地域の高度な在宅医療を担う薬局を評価する加算として位置付けられています。その後わずか2年で2026年（令和8年）改定において大幅な要件見直しが行われました。この加算の進化は、厚生労働省が「薬局の立地や設備」から「実際の活動実績と専門的人員体制」へと評価軸を大きくシフトさせたことを意味します。2024年の新設時点では、加算1が15点、加算2が50点という点数配置でしたが、2026年改定ではこれらが大幅に見直され、在宅医療への本気度が強く反映された内容となりました。

2024年新設時の要件（現行）

在宅薬学総合体制加算は、在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する薬局に対し、在宅患者への薬学的管理・指導の体制を評価するものです。加算1（15点）の要件は、在宅患者訪問薬剤管理指導の届出、直近1年間の訪問実績24回以上、開局時間外の緊急対応が可能、在宅医療に関する研修実施、医療材料・衛生材料の供給体制整備、麻薬小売業者免許取得。加算2（50点）の要件は、加算1の要件に加えて、無菌調剤設備を備えていること、または医療用麻薬備蓄6品目以上（注射剤1品目以上）、または小児加算実績6回以上、さらにかかりつけ薬剤師の届出、2名以上の薬剤師配置。この時点では「無菌調製設備があること」が加算2の重要な施設基準でしたが、その後の調査で、設備を備えていながら実際には活用していない薬局が約65％存在することが判明しました。この事実が2026年改定での抜本的な見直しのきっかけになります。

2026年改定における抜本的な見直し

2026年改定は「設備の保有」から「実績による評価」へと大きく舵を切りました。同時に加算の点数も大幅に引き上げられ、在宅医療への取り組みが強く評価されることになりました。加算1は30点（従来15点から倍増）、加算2は100点（単一建物診療患者が1人または単一建物居住者が1人の場合）/ 50点（それ以外の場合）に設定されます。この点数の引き上げと細分化には重要な意味があります。従来は個人宅訪問と施設訪問が同一評価でしたが、より手間のかかる「1人の患者宅への個別訪問」を相対的に厚く評価することで、地域で単独生活する高齢者などの在宅医療を積極的に支援する薬局を優遇する仕組みになったのです。

加算1の改定内容

新点数は30点（従来15点）で倍増します。実績要件の見直しとして、直近1年間の在宅訪問実績が24回以上から48回以上へと倍増しました。これは月4回以上の訪問実績を求めるもので、より積極的な在宅対応を要件としています。新たに追加された要件として、かかりつけ薬剤師指導料の届出（正式には「服薬管理指導料1のイ」）が必須となりました。かかりつけ機能を有することが在宅医療の基盤として位置付けられたのです。その他の要件（開局時間外の緊急対応体制、在宅医療研修実施、医療材料供給体制、麻薬小売業免許）は変わりません。

加算2の改定内容：実績と人員体制へのシフト

新点数体系として、イ（単一建物診療患者が1人 or 単一建物居住者が1人）は100点、ロ（イ以外の場合）は50点に設定されます。無菌調剤設備基準の廃止により、これまで「無菌調剤設備を備えていること」が必須でしたが、この要件は完全に廃止されました。代わりに実際の調製実績を求めるように転換されました。新設の実績要件として、次のいずれかを満たすことが必須となります。ア）麻薬管理指導加算・在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の算定実績が年10回以上、イ）無菌製剤処理加算の算定実績が年1回以上、ウ）乳幼児加算・小児特定加算の算定実績が年6回以上。この新要件により、在宅医療の「高度な薬学的管理」を実際に行っているかどうかが直接評価されるようになりました。

個人宅訪問実績の新要件

加算2を取得するためには、単なる施設訪問の集約ではなく、個人宅への訪問を一定数・一定割合こなしていることが必須となります。ア）個人宅訪問＋緊急対応の合計240回以上（全体の20％超）、イ）個人宅訪問＋緊急対応の合計480回以上（全体の10％超）。月あたりでいえば、アなら月20回、イなら月40回以上の個人宅対応が必要です。この要件が強く求めるのは「施設での効率的な訪問」ではなく「1人の高齢者宅への手間のかかる訪問を本気で実施しているか」という実態です。厚生労働省の調査では、在宅対応を謳いながら施設訪問のみの薬局が約6％存在すること、また施設訪問主体の薬局の方が損益率が高いことが判明し、この厳しい要件設定につながったのです。

人員体制の厳格化

常勤換算で3名以上の保険薬剤師が勤務し、開局時間中は原則として2名以上が常駐して調剤応需および急変対応が可能な体制を整備すること。従来は「2名以上が在籍」という表現でしたが、「常駐」「常態として対応可能」という強い表現に改められ、実質的により厳しい基準になっています。この人員基準の厳格化の背景には、厚生労働省の実態調査があります。薬剤師が5名を超える規模の大きい薬局ほど在宅実績が高く、1人薬剤師では在宅対応実績が低いことが明らかになったためです。複数の薬剤師がいることで、麻薬調剤、無菌製剤、小児在宅など手間のかかる業務への確実な対応、さらには医師との同時訪問による「対人業務」の質向上が期待されるのです。

新設される同時訪問加算

2026年改定では、医師と薬剤師の連携強化を促進する新加算が2つ設定されました。訪問薬剤管理医師同時指導料（新設）は150点（6か月に1回）で、薬剤師が訪問診療を実施している医師と同時に患家を訪問し、共同で薬学的管理・指導を行った場合に算定できます。対象は、単一建物診療患者が1人の場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者、または同じく1人の場合の居宅療養管理指導費を算定している患者に限定されます。厚生労働省の調査では、医師と薬剤師が同時訪問している薬局では減薬実施率が有意に高く、約60％以上で減薬が実施されていることが示されています。これはポリファーマシー対策と患者の最適な薬物療法に直結する成果です。訪問診療薬剤師同時指導料（医科新設）は300点（6か月に1回）で、医療機関の医師が在宅時医学総合管理料を算定している患者に対し、他の保険医療機関・薬局の薬剤師と同時訪問する場合に医科で算定されます。

経営シミュレーション：加算1の増点効果

加算1が15点から30点へ倍増することによる経営インパクトを試算します（1点=10円）。月間対象調剤200回の場合、増点は15点×200回＝3,000点＝30,000円/月＝360,000円/年。月間対象調剤500回の場合、増点は15点×500回＝7,500点＝75,000円/月＝900,000円/年。月間対象調剤1,000回の場合、増点は15点×1,000回＝15,000点＝150,000円/月＝1,800,000円/年となります。加算2の個人宅訪問（単一建物1人）の場合、従来50点から100点への増点（+50点）の効果はさらに大きくなります。ただしこの増収に対して、移動時間、車両費、担当薬剤師の給与、夜間携帯対応、書類作成時間といった追加コストをどう相殺するかが重要な検討ポイントになります。

コスト構造の現実

在宅医療は「売上」よりも「粗利」に差が出やすい領域です。訪問1回あたりの移動時間が往復1時間である場合、時給2,500円の薬剤師なら2,500円のコストが発生します。100点の加算で1,000円の増収ですから、実質的には赤字になる可能性もあります。したがって、効率化（同一地域への複数患者訪問、訪問スケジュールの最適化）や、高度な薬学管理（麻薬調剤、無菌製剤など加算を重ねられる患者の組成）が重要です。

取得が困難になるケース1：実績24回→48回への倍増

加算1の要件が月4回以上の訪問を求めることになります。現在月2回程度の訪問実績しかない薬局は、医師・訪問看護・ケアマネジャーとの連携強化や定期的な在宅患者獲得活動が必要です。対策は、①医療機関への定期的な情報提供（トレーシングレポート、残薬調整記録）、②訪問看護ステーション・ケアマネジャーとの定期面談で患者紹介を促進、③既存在宅患者の処方薬変更時に医師に薬学管理の価値を提示すること。

取得が困難になるケース2：加算2の個人宅訪問実績（月20回 or 40回）

施設中心の在宅対応だった薬局では、個人宅訪問の割合を大幅に増やす必要があります。これは移動時間の増加を意味し、既存の薬剤師リソースでは対応困難な場合があります。対策は、①薬剤師の採用・増員（常勤換算3名以上の要件もあり）、②訪問地域の集約化による移動効率化、③調剤業務の効率化（自動調剤機導入など）で訪問時間を確保、④ケアマネジャー連携で近隣地域の患者紹介を受けること。

取得が困難になるケース3：常勤換算3名体制の構築

個人薬剤師や小規模薬局では、常勤換算3名体制の構築そのものが困難な場合があります。常勤2名+パート薬剤師の複数配置が必要になり、人件費が大幅に増加します。対策は、①加算1取得に絞ること（加算1は常勤3名要件がない可能性があり、最新通知で確認が必須）、②パート薬剤師の活用で常勤換算を満たす、③グループ薬局間での人員融通体制の構築。

取得が困難になるケース4：高度な薬学的管理実績（麻薬、無菌製剤、小児）

現在これらの実績がない薬局は、医師への営業活動や連携体制の構築が必要です。特に麻薬管理指導は月1回以上の実績が求められ、これは特定の患者層（ターミナルケア、がん患者など）への関与がないと難しい場合があります。対策は、①がん診療連携拠点病院やホスピス施設との連携構築、②麻薬管理研修への参加、③医師への情報提供で在宅麻薬患者の紹介を促進すること。

2026年改定への実務準備：Phase 1（3～4月）

現状把握と届出判断を行います。自薬局の直近12か月の在宅実績を正確に集計し、医療保険（訪問薬剤管理指導等）と介護保険（居宅療養管理指導等）を分け、単一建物（施設）と個人宅の構成比を明確にします。加算2を目指す場合は、個人宅訪問の割合を算出し、月20回（240年/12）or 月40回（480年/12）の達成可能性を評価します。同時に、現在の薬剤師配置が常勤換算3名の要件を満たすか確認し、不足する場合は採用計画を立案します。

2026年改定への実務準備：Phase 2（5～6月）

体制構築と連携強化を行います。加算1・加算2のどちらを狙うかを決定し、必要な体制整備を開始します。加算1にとどめる場合は月4回の訪問実績確保、加算2を目指す場合は個人宅訪問の比率を段階的に引き上げます。医師・訪問看護・ケアマネジャーへの定期的な情報発信や面談を通じて、患者紹介ルートを確保します。麻薬管理や無菌製剤が必要な場合は、必要な設備・体制整備や関連研修への参加を開始します。

2026年改定への実務準備：Phase 3（7～12月）

システム整備と月次モニタリングを行います。調剤記録システムに在宅実績フラグを設定し、加算対象患者と非対象患者を明確に区分します。月次で訪問回数、個人宅比率、高度管理実績（麻薬、無菌製剤等）を把握し、12月時点での実績見通しを立てます。改定施行（4月1日）以降の算定に向けて、請求システムの更新確認、スタッフ教育（加算要件の周知）、患者への事前説明（新たな在宅対応内容の説明等）を完了させます。

制度との上手な付き合い方：税理士からのアドバイス

在宅薬学総合体制加算は「届出できるか」ではなく「翌年も維持できるか」が経営上の最大の焦点になります。2024年新設時に届出したものの、翌年に実績不足で失った薬局は少なくありません。2026年改定では要件がさらに厳しくなるため、この「維持の難しさ」が顕在化するリスクが高まります。特に加算2は、無菌製剤設備の廃止により「設備投資でクリア」という逃げ道がなくなった代わりに、麻薬・無菌・小児の「実績」が問われるようになりました。これらの実績は、患者層と医師の協力なしには成立しません。つまり加算の維持は「薬局の努力だけでは不可能」という構造になったのです。したがって加算の取得判断では、以下の3点を慎重に検討することが不可欠です。①自薬局の在宅患者層は、麻薬・無菌・小児のいずれかの対応が必要か。必要なければ、無理に加算2を目指さず、加算1にとどめる判断も重要。②医師・訪問看護・ケアマネジャーとの連携体制が、患者紹介を実現する十分な関係性か。一方的な営業活動では限界がある。③現在の薬剤師数と給与体系で、常勤換算3名体制（加算2）の維持が可能か。人件費が採算を圧迫しないか。これら3点で「実行不可能」と判定されれば、加算は取得しない選択肢も検討する価値があります。加算は「手段」であり「目的」ではないからです。

結論

2026年改定の在宅薬学総合体制加算見直しは「設備」から「実績」へ、「点数」から「質」へと大きく軸足を移すものです。同時に医師との同時訪問加算の新設により、多職種連携による薬学管理の価値が強く評価されるようになりました。改定で求められるのは、薬局が「お薬を届ける場所」から「地域医療を支える専門的拠点」へと進化することです。これは大変な変革ですが、同時に薬剤師の専門性を最も高く評価される仕組みでもあります。加算の有無ではなく、在宅患者の人生にどの程度貢献できるか、医師・看護師と対等に連携できるかという視点で、自薬局の在宅戦略を根本から問い直す機会として捉えることが重要です。